École de navigation sociale Formulaire d’inscription pour les services de consultation troubles graves de comportement (TGC) Demande d’intervention - Consultation pour troubles graves du comportement TGCΔ Ce formulaire doit être rempli par la personne qui accompagne l'enfant, l'adolescent ou l'adulte TSA.Les questions marquées d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires. Personne qui fait la demandePrénomNom de familleAdresseTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)Quel est votre lien avec la personne TSA?- Choisir -ParentBeau-parentTuteur légalProcheIntervenantResponsable d’une ressourceAutreAutre - Veuillez préciserNom de l’établissement, de l’organisme ou de la ressource, s’il y a lieuPersonne TSA concernéePrénomNom de familleÂgeDate de naissanceLa personne a-t-elle reçu un diagnostic de TSA?- Choisir -OuiNonÉvaluation en coursAutres diagnostics ou particularités à connaître Indiquez, s’il y a lieu, les autres diagnostics, problèmes de santé ou particularités importantes.Où la personne habite-t-elle actuellement?- Choisir -Avec ses parentsSeuleEn appartement superviséEn ressourceDans un autre milieuLa personne TSA est-elle informée de cette demande?- Choisir -OuiNonEn partieIl n’est pas possible de l’en informer actuellementSi la personne est mineure et que ses parents sont séparés, l’autre parent est-il informé de la demande?- Choisir -OuiNonNon applicableJe souhaite en discuter avec le psychoéducateurY a-t-il une entente, une ordonnance, une tutelle ou une situation particulière concernant les décisions liées aux services professionnels?- Choisir -OuiNonSi oui, veuillez préciser brièvement.Comportements préoccupantsDécrivez les comportements graves qui motivent la demandeCes comportements présentent-ils actuellement un risque?- Choisir -Risque pour la personne elle-mêmeRisque pour les autresDommages matérielsAucun risque immédiat observéAutreAutre - Veuillez préciser brièvementDepuis quand ces comportements sont-ils présents?Dans quelles situations surviennent-ils le plus souvent?- Choisir -À la maisonÀ l’écoleAu travailDans la communautéDans une ressourceLors de transitionsAutreAutre - Veuillez préciser brièvementQuelles interventions ou stratégies ont déjà été essayées?Quels services ou professionnels sont actuellement impliqués?Attentes envers le serviceQuel type d’aide recherchez-vous?- Choisir -Mieux comprendre les comportementsRéduire les risquesPrévenir les épisodesObtenir des stratégies d’interventionÉlaborer un plan structuréSoutenir l’entourageAutreAutre - Veuillez préciser brièvementVos attentes envers la démarcheQu’aimeriez-vous que cet accompagnement permette d’améliorer pour la personne TSA et son entourage?Envoyer la demande
