École de navigation sociale Formulaire d’inscription pour les services de consultation de couple Demande d’intervention - Consultation de coupleΔ Formulaire de demande de service Consultation de couple. Ce service s’adresse aux couples dont un ou les deux partenaires sont TSA/Asperger.Les questions marquées d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires. Partenaire qui remplit le formulairePrénomNom de familleAdresseTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)ÂgeAvez-vous reçu un diagnostic de TSA/Asperger?- Select -OuiNonÉvaluation en coursJe préfère ne pas répondreSi oui, en quelle année?Autre partenairePrénomNom de familleTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)ÂgeCette personne a-t-elle reçu un diagnostic de TSA/Asperger?- Select -OuiNonÉvaluation en coursJe ne sais pasElle préfère ne pas répondreL’autre partenaire est-il informé de cette demande?- Select -OuiNonL’autre partenaire accepte-t-il de participer à la démarche?- Select -OuiNonNous n’en avons pas encore discutéRenseignements sur le coupleDepuis combien de temps êtes-vous en couple? Quelle est votre situation actuelle?- Select -Nous habitons ensembleNous habitons séparémentNous sommes temporairement séparésAutre situationAvez-vous des enfants?- Select -OuiNonOui - indiquez leur âgeAvez-vous déjà participé à une consultation de couple?- Select -OuiNonOui - indiquez brièvement quand et dans quel contexte.Demande de consultationQu’est-ce qui vous amène à demander une consultation de couple?Dans quels aspects souhaitez-vous être accompagnés?- Choix multiple -CommunicationCompréhension des différences de fonctionnementGestion des conflitsExpression des besoinsIntimitéVie familialeRépartition des responsabilitésProjet de coupleSéparationAutreDepuis quand ces difficultés sont-elles présentes?Qu’avez-vous déjà essayé pour améliorer la situation?Y a-t-il actuellement une situation qui compromet la sécurité ou le bien-être d’un partenaire ou des enfants?- Select -OuiNonJe préfère en discuter directement avec le psychoéducateurOui - veuillez préciser brièvement.Qu’aimeriez-vous que votre partenaire comprenne mieux?Vos attentes envers la démarcheQu’aimeriez-vous comprendre, améliorer ou décider grâce à la consultation de couple?Some description about this sectionEnvoyer la demande
