École de navigation sociale Formulaire d’inscription pour les services de consultation pour un enfant ou un adolescent Demande d’intervention - Consultation pour enfant ou adolescentΔ Formulaire d’inscription pour les services de consultation en psychoéducation pour un enfant ou un adolescent.Les questions marquées d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires. Renseignements sur le parent qui fait la demandePrénom du parent demandeurNom de famille du parent demandeurLien avec l’enfant ou l'adolescent- Choisir -MèrePèreBeau-parentTuteur légalAutreTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)AdresseAutre - Veuillez préciserSituation parentaleQuelle est la situation parentale actuelle de l’enfant ou de l’adolescent??- Choisir -Parents vivant ensembleParents séparés ou divorcésFamille monoparentaleFamille recomposéeTutelle ou autre situationSi les parents sont séparés, quelles sont les modalités de garde ou d’accompagnement?- Choisir -Garde partagéeGarde principale chez le parent demandeurGarde principale chez l’autre parentAutre ententeL’autre parent est-il informé de cette demande d’aide à la navigation?- Choisir -OuiNonNon applicableJe souhaite en discuter avec le psychoéducateurCoordonnées de l’autre parent, s’il y a lieuY a-t-il une entente, une ordonnance ou une situation particulière concernant les décisions liées aux services professionnels?- Choisir -OuiNonSi oui - Veuillez préciser brièvementRenseignements sur l’enfant ou l’adolescentPrénom de l’enfant ou de l’adolescentNom de famille de l’enfant ou de l’adolescentÂgeDate de naissanceNiveau scolaire ou occupation actuelle L’enfant ou l’adolescent a-t-il reçu un diagnostic de TSA?- Choisir -OuiNonÉvaluation en coursSi oui, en quelle année?Autres diagnostics ou particularités à connaîtreL’enfant ou l'adolescent habite actuellement :- Choisir -Avec ses deux parentsPrincipalement avec le parent demandeurPrincipalement avec l’autre parentEn garde partagéeAutre situationAutre - Veuillez préciserDemande de consultationRaison de la consultationVos attentes envers la démarcheQu’aimeriez-vous que cet accompagnement apporte à votre enfant ou à votre adolescent ainsi qu’à votre famille?Envoyer la demande
