École de navigation sociale Formulaire d’inscription pour les services de consultation aide à la navigation Demande d’intervention - Consultation aide à la navigationΔ Formulaire de demande d’aide à la navigation pour les parents d’un enfant TSA.Les questions marquées d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires. Renseignements sur le parent qui fait la demandePrénomNom de familleTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)AdresseLien avec l’enfant- Choisir -MèrePèreBeau-parentTuteur légalAutreAutre - Veuillez préciserSituation parentaleQuelle est la situation parentale actuelle?- Choisir -Parents vivant ensembleParents séparés ou divorcésFamille monoparentaleFamille recomposéeTutelle ou autre situationSi les parents sont séparés, quelles sont les modalités de garde ou d’accompagnement?- Choisir -Garde partagéeGarde principale chez le parent demandeurGarde principale chez l’autre parentAutre ententeL’autre parent est-il informé de cette demande d’aide à la navigation?- Choisir -OuiNonNon applicableJe souhaite en discuter avec le psychoéducateurCoordonnées de l’autre parent, s’il y a lieuY a-t-il une entente, une ordonnance ou une situation particulière concernant les décisions liées aux services professionnels?- Choisir -OuiNonSi oui - Veuillez préciser brièvementRenseignements sur l’enfant TSAPrénom de l'enfantNom de famille de l’enfantÂgeDate de naissanceL’enfant a-t-il reçu un diagnostic de TSA?- Choisir -OuiNonÉvaluation en coursSi oui, en quelle année?L’enfant habite actuellement :- Choisir -Avec ses deux parentsPrincipalement avec le parent demandeurPrincipalement avec l’autre parentEn garde partagéeAutre situationAutre - Veuillez préciserDemande d’aide à la navigationDécrivez brièvement la situation qui vous amène à demander de l’aideQuelles difficultés rencontrez-vous actuellement dans votre rôle de parent?Dans quels aspects souhaitez-vous être accompagné?- Choix multiple -Mieux comprendre les besoins de mon enfantClarifier mon rôle parentalAméliorer la communicationÉtablir des limitesSoutenir son autonomiePrendre une décisionPréparer une transitionAutreAutre - Veuillez préciserQu’avez-vous déjà essayé pour améliorer la situation?Vos attentes envers la démarcheQu’aimeriez-vous mieux comprendre, décider ou mettre en place grâce à l’aide à la navigation?Envoyer la demande
