École de navigation sociale Formulaire d’inscription pour les services de consultation diversité de genre Demande d’intervention - Diversité de genreΔ Ce formulaire peut être rempli par un adulte TSA ou par le parent d’un enfant ou d’un adolescent TSA.Les questions marquées d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires.Qui remplit ce formulaire?- Choisir -Je suis un adulte TSA et je fais la demande pour moi-mêmeJe suis le parent ou le tuteur d’un enfant ou d’un adolescent TSAPrénomNom de famillePrénom utilisé actuellementNom de familleTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)AdresseÂgeDate de naissanceAvez-vous reçu un diagnostic TSA?- Choisir -OuiNonÉvaluation en coursAutres diagnostics ou particularités à connaître Indiquez, s’il y a lieu, les autres diagnostics, besoins ou particularités pouvant influencer l’accompagnement.Quel est votre lien avec l’enfant ou l’adolescent?- Choisir -MèrePèreBeau-parentTuteur légalAutreL’enfant ou l’adolescent est-il informé de cette demande?- Choisir -OuiNonEn partieJe souhaite en discuter avec le psychoéducateurSi les parents sont séparés, l’autre parent est-il informé de la demande?- Choisir -OuiNonNon applicableJe souhaite en discuter avec le psychoéducateurY a-t-il une entente, une ordonnance ou une situation particulière concernant les décisions liées aux services professionnels?- Choisir -OuiNonVeuillez préciser brièvement.Demande d’accompagnementComment la personne concernée décrit-elle actuellement son identité ou son questionnement de genre?Qu’est-ce qui vous amène à demander un accompagnement? Décrivez brièvement la situation, les questionnements ou les difficultés rencontrées. Dans quels aspects un accompagnement serait-il souhaité?- Choix multiple -Mieux comprendre l’identité de genreExpression de soiRelations familialesRelations socialesÉcole ou travailBien-être émotionnelTransition socialeAccès à des ressourcesAutreAutre - Veuillez préciserY a-t-il actuellement des situations qui nuisent au bien-être ou à la sécurité de la personne?- Choisir -OuiNonJe préfère en discuter directement avec le psychoéducateurVeuillez préciser brièvementLa personne reçoit-elle actuellement du soutien en lien avec son identité de genre?- Choisir -OuiNonVeuillez indiquez les professionnels, organismes ou personnes impliquésVos attentes envers la démarcheQu’aimeriez-vous mieux comprendre, améliorer ou mettre en place grâce à cet accompagnement?ENVOYER LA DEMANDE DE SERVICE
