École de navigation sociale Formulaire d’inscription pour les services de consultation individuelle Demande d’intervention - Consultation individuelleΔ Services de consultation en psychoéducation - AdulteLes questions marquées d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires. Renseignements sur la personne qui fait la demandePrénomNom de familleAdresseTéléphone (1 seul numéro)Courriel (1 seule adresse)Date de naissanceOccupationInformations cliniquesAvez-vous reçu un diagnostic de trouble du spectre de l’autisme (TSA)?- Choisir -OuiNonVeuillez préciser en quelle année?Personne à contacter en cas d’urgenceNomLien avec vous Numéro de téléphoneDemande de consultationRaison de la consultationDans quels aspects souhaitez-vous être accompagné?- Choix multiple -Mieux comprendre mes besoins et mon fonctionnementDévelopper mes habiletés socialesAméliorer ma communication ou mes relationsMieux gérer mes émotions ou mes comportementsDévelopper mon autonomieM’adapter à une transition ou à un changementSoutenir mon fonctionnement au travail ou au quotidienAutreAutre - Veuillez préciser Qu’avez-vous déjà essayé pour améliorer la situation?Informations supplémentaires que vous jugez importantesEnvoyer la demande
